Motto: "Tu mi-ai întocmit rărunchii, Tu m-ai tesut în pântecele mamei mele." (Psalmi 139:13)
Vom continua prezentarea bolilor aparatului excretor cu bolile căilor urinare extrarenale.
Căile urinare extrarenale sunt formate dintr-un sistem de tuburi (ureterele si uretra) si un rezervor (vezica urinară) prin care urina formată în rinichi este drenată pentru a fi eliminată în exteriorul corpului: ureterele în număr de 2, tuburile care fac legătura dintre rinichi si vezica urinară, si uretra (organ unic median) drenează urina din vezica urinară spre exterior. Vezica urinară primeste urina din ambii rinichi prin intermediul ureterelor si o acumulează în perioada dintre mictiuni. În mod normal în vezica urinară se acumulează aproximativ 300-350 ml de urină, dar în cazuri de boli obstructive ale uretrei, vezica urinară se dilată si se pot acumula în vezica urinară chiar peste 1000 ml urină. La mictiune, prin contractia muschilor evacuatori ai urinii si prin relaxarea sfincterului care controlează eliminarea urinii, vezica urinară se goleste.
Sfincterul orificiului uretral intern este sub control dublu, pe de o parte al sistemului nervos vegetativ care creează un automatism ce determină golirea automată a vezicii atunci când ajunge la un anumit volum, si pe de altă parte sub control voluntar constient ce se realizează după vârsta de 1-2 ani, control voluntar care poate amâna eliminarea urinii din vezica urinară pentru un anumit timp până când considerentele etice o permit. Desigur sunt afectiuni ale sistemului nervos care afectează acest control voluntar al mictiunilor, ceea ce determină mictiuni necontrolate care sunt determinate doar de umplerea vezicii urinare, sau nu mai există nici măcar controlul sistemului nervos vegetativ asupra sfincterului uretral intern si urina curge în continuu, vezica urinară pierzându-si rolul de rezervor al urinii.
Frecvent, la copii mai ales, se întâmplă ca acest control voluntar să fie partial, în sensul că este deficitar în timpul somnului si copiii urinează noaptea în pat chiar la vârste scolare. Această boală numită enurezis nocturn se vindecă, în general, spontan cu trecerea anilor, astfel că la vârsta pubertătii aceste cazuri sunt de obicei rare. Pentru a ajuta la o corectare mai rapidă a suferintei se recomandă ca acesti copii să doarmă 1-2 ore si după amiază, pentru a nu fi foarte obositi seara, când se culcă, evitând astfel somnul profund; să nu bea lichide si să nu consume fructe zemoase în ultimele 2-3 ore înainte de culcare; să urineze înainte de a se culca si să fie sculati după aproximativ 2 ore pentru a urina (în general mictiunea necontrolată se produce la aproximativ 2 ore după culcare). Acest lucru va fi observat de părinti care vor sti exact momentul când are loc mictiunea necontrolată si copilul va fi trezit pentru a urina cu 15-20 de minute mai devreme. Pentru ca să nu fie foarte însetati seara, se vor evita alimentele cu multă sare la mesele de prânz si de seară. În timpul zilei copiii vor fi învătati să se abtină voluntar de la urinare măcar câteva minute (3-5 minute) după ce a început senzatia de urinare, pentru a întări astfel muschii sfincterului care controlează eliminarea urinii.
Bolile care afectează direct căile urinare cuprind: traumatismele, infectiile urinare, litiaza urinară si tumorile urinare.
Traumatismele sunt de severitate variabilă, în general, în cadrul unor politraumatisme (frecvent accidente rutiere, dar în prezent sunt în crestere si agresiunile) si pot provoca contuzii (striviri de tesuturi), rupturi sau sectiuni ale acestor organe. Principalele simptome în traumatismele căilor urinare sunt hematuria (sânge în urină) sau anuria (lipsa eliminării urinii), iar mai târziu pot apare supraainfectii care pot determina formarea de abcese în micul bazin sau peritonite. Tratamentul este în mod evident chirurgical.
Infectiile căilor urinare sunt de multe ori asociate infectiilor rinichilor (în cadrul pielonefritelor acute sau cronice). Durerile lombare si febra sunt simptome constante la infectiile acute la care se asociază urinarea frecventă (polakiuria) si mictiuni dureroase (disuria) si urina devine tulbure sau chiar hemoragică. Diagnosticul clinic este sustinut de probele de laborator (examen de urină, urocultură, hemogramă, dozarea creatininei) si echografie, iar tratamentul este în primul rând cu antibiotice la care germenul care a produs infectia este sensibil. Consumul de lichide (ceai) în cantităti de 2-3 litri/24 ore constituie un tratament adjuvant. Evolutia este, în general, bună sub tratament antibiotic cu vindecarea infectiilor, dar uneori infectia se poate croniciza în sensul disparitiei simptomelor, dar persistă germenul patogen care nu poate fi eliminat în totalitate prin tratament si boala se agravează lent în timp provocând intermitent si episoade acute.
Acest tip de infectii (cronice) afectează în principal rinichii si mai rar căile urinare. Tratamentul consta în tratament antibiotic de lungă durată sau doar în perioadele de acutizare, consum de lichide în cantitate crescută, evitarea intemperiilor si a eforturilor fizice mari. Cauzele exacte ale infectiilor urinare nu sunt totdeauna cunoscute, dar igiena deficitară, infectiile intestinale (cu colibacil), bolile aparatului genital, litiaza urinară, interventiile chirurgicale sau procedurile diagnostice si terapeutici urologice (cistoscopie, sondaje vezicale) au frecvent un rol în producerea infectiilor urinare. Asocierea cu boli care scad rezistenta organismului cum ar fi diabetul zaharat, este de asemenea frecventă. Având în vedere cele mentionate mai sus igiena riguroasă a organelor genitale si a regiunii anale (mai ales la femei) este de o importantă deosebită pentru prevenirea infectiilor urinare.
Despre litiaza urinară am discutat deja în articolul din numărul precedent al revistei. Vom adăuga doar faptul că în afara calculilor migrati din rinichi în căile urinare si în vezica urinară, pot să se formeze calculi chiar în interiorul vezicii urinare, calculi care de obicei ating dimensiuni mari si care nu se pot elimina spontan necesitând litotritie (sfărâmare) prin cistoscopie sau si mai frecvent interventie chirurgicală. Calculii se asociază frecvent cu infectii urinare potentându-se reciproc în sensul că infectiile urinare favorizează producerea calculilor, iar calculii favorizează producerea si extensia infectiilor, tratamentul antibiotic fiind adesea necesar în asocierea tratamentului urologic.
Tumorile căilor urinare ca si tumorile rinichilor, sau ale altor organe pot fi benigne sau maligne (canceroase). Atât cele benigne, cât si cele maligne pot produce obstructii la nivelul căilor urinare determinând umflarea unui rinichi sau chiar a ambilor rinichi (hidronefroză uni sau bilaterală), hematurie (sânge în urină), mai ales la cele canceroase si dureri lombare datorită distensiei renale.
Diagnosticul se stabileste în urma unor investigatii multiple care includ echografia, urografia, tomografia computerizată si cistoscopia, si uneori laparascopia cu eventuală biopsie. O dată stabilit diagnosticul tratamentul este în primul rând chirurgical, eventual asociat apoi cu chimioterapia si radioterapia pentru tumorile maligne.
Având în vedere posibilitatea descoperirii precoce a tumorilor maligne ale căilor urinare si ale vezicii urinare, tratamentul chirurgical poate determina o vindecare completă a bolii.
Un loc aparte în cadrul tumorilor care afectează drenajul urinii din vezică îl ocupă tumorile prostatei care desi este o glandă care apartine aparatului genital masculin, afectarea ei apartine în mod special domeniului urologic prin interdependenta cu aparatul urinar.
Tumorile prostatei fie ele benigne (adenomul de prostată) sau maligne (cancerul de prostată) produc în primul rând obstructia uretrei prostatice, împiedicând eliminarea urinii din vezica urinară. Ca urmare dimensiunile vezicii urinare cresc datorită eliminării incomplete a urinii si apare initial o retentie cronică de urină care poate ajunge la un volum de peste 1000 ml. Mictiunile devin frecvent, mai ales noaptea, ajungând la peste 5-6 ori/noapte, determinând alterarea somnului, si deseori se ajunge la o obstruare totală a uretrei apărând asa numita retentie cronică completă de urină, sau retentie acută de urină care produce dureri violente la nivelul vezicii urinare si umflarea evidentă în această zonă. Sondajul vezicii urinare în această situatie este o necesitate urgentă. Apoi trebuie avut în vedere tratamentul chirurgical. În caz contrar, când datorită refuzului pacientului care este în general bătrân, sau a bolilor asociate care împiedică o interventie chirurgicală relativ dificilă, va fi necesară purtarea unei sonde permanente a vezicii urinare.
În cazul când s-a stabilit diagnosticul de adenom de prostată si nu se indică încă interventia chirurgicală se recomandă pentru a întârzia progresia rapidă a bolii regimului alimentar fără condimente (fără usturoi, ceapă, ardei iute, murături, etc.) si fără nici un fel de alcool sau cafea. Se recomandă de asemenea consumul de alimente care evită constipatia (tărâte, grâu fiert sau încoltit, prune uscate, mere coapte) evitarea eforturilor fizice mari (în special ridicarea greutătilor mari) si plimbarea sau activitatea usoară în picioare cel putin o oră după fiecare masă. Respectând aceste indicatii evolutia adenomului de prostată va fi mult încetinită.
Stricturile uretrei care sunt cel mai frecvent urmare ale unor infectii (deseori produse de bolile venerice) sau traumatisme au o simptologie asemănătoare adenomului de prostată datorită obstructiei pe care o produc si aparitiei reziduului vezical datorită evacuării incomplete a vezicii urinare. Tratamentul constă în dilatatii mecanice cu sonde de diferite mărimi sau tratament chirurgical. Evident prevenirea acestor boli, ca si în orice alte boli este preferabilă tratării lor.
Dr Raileanu Valerian
