Motto: “Nu este bine să mănânci multă miere… ca să nu ti se scârbească si s-o versi din gură.” (Prov.27:27p.p.;16 u.p.)
Prezentăm bolile pancreasului, glanda care în parte este legată functional si anatomic de tubul digestiv prin rolul pe care îl are în digestie si care joacă un rol deosebit în metabolismul general prin hormonii pe care îi secretă în sânge reglând în primul rând metabolismul glucidelor, dar interferând si cu metabolismul celorlalte principii alimentare.
Pancreasul este un organ retroperitoneal asezat anterior de coloana vertebrală lombară în dreptul vertebrelor L1-L2 cu axul mare aproximativ perpendicular pe coloana vertebrală. Anatomic si functional această glandă este formată dintr-o componentă exocrină (formată din celule secretorii organizate în acizi, asemenea frunzelor pe rămurelele unei plante care secretă în canalicule sucul pancreatic, canalicule ce se unesc în două canale mai mari care se deschid în duoden) si o componentă endocrină răspândită în întregul pancreas predominent la nivelul cozii (care eliberează în sânge hormonii formati în celulele sale).
Rolul sucului pancreatic este esential în digestie. Acest suc contine enzime lipolitice (care descompun grăsimile făcând astfel posibilă absorbtia lor), enzime proteolitice (care descompun proteinele) si enzime glicolitice (care descompun amidonul).Secretia insuficientă a acestor enzime sau lipsa acestor enzime datorită unor boli ale pancreasului sau extirpării chirurgicale determină o absorbtie insuficientă a principiilor nutritive care nu se pot descompune în componente absorbabile si se instalează treptat o stare casexie (scădere excesivă în greutate cu disparitia tesutului adipos si atrofiere musculară) ducând în cele din urmă la deces.
Afectarea pancreasului endocrin (care poate fi asociată afectării pancreasului exocrin, dar care poate fi si o afectare izolată doar a pancreasului endocrin fără ca functia exocrină să aibă de suferit) se manifestă cel mai frecvent prin alterări ale metabolismului glucidic (diabet sau hipoglicemii severe, sau, în cazul unor tumori care secretă gastrină aparitia unor ulcere gastro-duodenale recidivante si rezistente la tratament).
În general suferinta pancreasului se poate manifesta prin dureri abdominale în etajul superior abdominal cu iradiere în centură si în spate (“în bară”), frecvent agravată de mesele bogate în grăsimi sau/si alcool, steatoree (scaun diareic bogat în grăsimi), icter (coloratia galbenă a tegumentelor), scădere ponderală (scăderea greutătii), diabet si mai rar hemoragii digestive sau palparea unei tumori abdominale.
Dintre suferintele pancreasului exocrin, poate, cele mai frecvente sunt pancreatitele acute. Acestea sunt suferinte ale pancreasului manifestate prin inflamatie, edem si eventual necroză a glandei. Frecvent se datorează consumului exagerat de alcool sau litiazei biliare cu calcul migrat în canalul coledoc care se blochează în locul de unire cu canalul pancreatic determinând împiedicarea evacuării sucului pancreatic în duoden.
Mai rar, pancreatitele acute pot fi declansate chir în absenta factorilor mentionati mai sus, atunci când în sânge valorile grăsimilor sunt mult crescute fie din cauze genetice (productie internă crescută), fie datorită unui exces de grăsimi în alimentatie. Aceste grăsimi ar favoriza microtromboze prin hidroliza lor în capilarele pancreatice si ar determina astfel ischemie (irigarea defectuoasă cu sânge a zonelor afectate) si necroză (moartea celulară). ªi unele medicamente (cum ar fi cortizonicele, anticonceptionalele, unele diuretice sau citostatice), pot provoca uneori pancreatite acute. Cauzele infectioase au fost si ele incriminate uneori (frecvent în cazul oreionului sau al hepatitelor acute, si mai rar în alte infectii).
În cazul pancreatitelor acute, indiferent de cauză, inflamatia duce la ruperea peretilor canaliculelor cu suc pancreatic, ceea ce determină distrugerea glandei prin autodigestie. Pancreatitele acute sunt boli grave care determină frecvent decesul pacientului, în lipsa unui tratament adecvat.
Simptomele principale sunt durerea abdominală intensă în etajul superior abdominal, greată, vărsături si stare de soc cu scăderea marcată a valorilor tensiunii arteriale. Tratamentul se efectuează în spital si constă în tratament medicamentos pentru scăderea secretiei digestive, în general si a secretiei pancreatice în special, alimentatie parenterală (perfuzii intravenoase), drenaj gastric continuu cu evacuarea sucului gastric printr-o sondă permanentă, antibiotice, pentru prevenirea infectiilor, reechilibrare hidroelectrolitică prin perfuzii si în caz de esec al acestei terapii, interventie chirurgicală. Această boală constituie o urgentă medico-chirurgicală si tratamentul ei se face doar în spital. Uneori interventia chirurgicală se impune si după trecerea perioadei acute, datorită instalării unor complicatii cum ar fi pseudochistul pancreatic.
Pancreatitele cronice sunt boli produse prin înlocuirea tesutului functional al pancreasului cu tesut fibros, adesea cu calcificări si stenoze ale canalelor pancreatice. Se instalează astfel lent o insuficientă pancreatică care determină scădere ponderală, diaree, icter si dureri abdominale predominent postprandial (după mese) si uneori se asociază si diabetul. Cauzele cele mai frecvente sunt alcoolismul si malnutritia. Tratamentul urmăreste calmarea simptomelor si administrarea enzimelor pancreatice la mese pentru ajutarea digestiei. Aceste suferinte sunt de lungă durată si, în general, se agravează treptat, sau pot fi agravate brusc prin aparitia unor pusee de pancreatită acută.
Tumorile pancreasului exocrin sunt cel mai adesea maligne (cancere). Cauzele favorizante cele mai frecvente sunt: alcoolismul, diabetul zaharat, pancreatitele cronice, fumatul si alimentatia bogată în grăsimi si proteine de origine animală. Durerea, icterul si scăderea ponderală sunt, în general, simptome tardive când tratamentul are o eficientă foarte redusă. În prezent, însă, examenul ecografic abdominal, efectuat frecvent pentru alte suferinte poate descoperi în timp util o tumoră pancreatică si interventia chirurgicală poate fi salvatoare. De altfel, tratamentul radical prin extirparea chirurgicală a tumorii pare a fi singurul tratament eficient pe termen lung, atunci când se poate efectua la timp (înainte de extensia tumorii la organele învecinate). Tratamentul medicamentos are eficientă limitată si, în general, prelungeste putin durata de viată si ameliorează partial simptomele.
Tumorile benigne sunt rare, unele tipuri fiind secretore de insulină. Simptomul caracteristic este criza de hipoglicemie care se manifestă prin pierdere brutală, aparent fără motiv, a constientei, transpiratii si puls accelerat; dozarea glicemiei în acel moment constată valori foarte mici (sub 40 mg/100 ml). Aceste crize apr adesea după efort fizic. Acesti bolnavi sunt în general grasi, deoarece secretia crescută de insulină determină valori scăzute ale glicemiei, iar glicemia scăzută stimulează pofta de mâncare. Alimentatia cu mese frecvente si multe dulciuri previne aparitia crizelor de hipoglicemie, însă bolnavul se îngrasă rapid. Tratamentul este chirurgical, prin extirparea tumorii, care de obicei este greu de găsit datorită dimensiunilor mici.
Tumorile secretate de gastrină determină aparitia unor ulcere gastrice si duodenale rezistente la tratament (sindromul Zollinger-Ellison).
Diabetul zaharat este o boală a pancreasului endocrin datorată, pe de o parte secretiei insuficiente de insulină si pe de altă parte cresterii rezistentei la insulină la nivelul celulelor tintă (celulele care folosesc insulina).
Insulina actionează la nivelul tuturor celulelor organismului, cu exceptia celulelor nervoase, a hematiilor si a celulelor musculare cardiace si are un rol principal în transportul glucozei în celulă. Lipsa insulinei determină insuficienta folosire a glucozei din sânge si glicemia, desi creste, glucoza nu poate pătrunde în celule datorită deteriorării mecanismului de traversare a membranei celulare. Celulele “mor de foame” cu mâncarea la dispozitie. Datorită acestei lipse intracelulare de glucoză se dereglează si metabolismul celorlalte principii nutritive. Celulele hepatice fabrică mai multă glucoză din aminoacizi (gluconeogeneză) si astfel, creste productia de reziduuri azotate. De asemenea, se utilizează în exces pentru ardere acizi grasi si cresc astfel corpii cetonici în sânge si urină si se instalează acidoza (creste aciditatea plasmei). La valori mari ale glicemiei se pierde multă glucoză prin urină, ceea ce antrenează pierderea unei cantităti mari de apă care, asociată cu vărsături, determină deshidratări severe si se poate instala coma hiperglicemică si în final decesul prin stop cardiac.
Diabetul zaharat este o boală din ce în ce mai frecventă. Această boală este determinată de o asociere a unor factori genetici mosteniti cu factori favorizanti sau factori declansatori (infectii, adesea virale, alimentatia bogată în zaharuri, obezitatea, sedentarismul, stressul).
Există, în mare, două forme de diabet zaharat: cel insulino-dependent (tip I) si cel non-insulino-dependent (tip II).
Diabetul zaharat insulino-dependent este, în general, diabetul tinerilor si copiilor (ca moment al debutului) si este datorat secretiei insuficiente de insuline de către pancreas. Tratamentul constă în aportul de insulină prin administrare injectabilă la mese. Acest tip de tratament este cel mai “natural” cu putintă, întrucât înlocuieste o substantă de care organismul are neapărată nevoie si pe care el nu o mai poate produce întrucât celulele care o produc au fost distruse. A nu-i da insulina necesară înseamnă a condamna acea persoană la moarte. Regimul alimentar fără zaharuri concentrate are, de asemenea, o importantă deosebită pentru că previne cresterile accentuate si rapide ale glicemiei care nu pot fi contracarate instantaneu de insulina administrată injectabil, asa cum este reglată glicemia prin secretia continuă de insulină a pancreasului normal. Regimul alimentar la copii cuprinde chiar proportii mari de glucide (dar nu zaharuri concentrate) pentru a permite cresterea.
Diabetul zaharat non-insulino-dependent (tipul II) este, în general, diabetul care debutează la vârsta adultă, peste 40 de ani. Secretia de insulină poate fi redusă, însă principalul mecanism pare a fi rezistenta crescută la insulină. Insulina secretată nu este eficientă datorită unor factori care o contracarează (anticorpi, obezitate….) În acest tip de diabet, regimul alimentar este esential. Acest regim trebuie să determine în primul rând atingerea greutătii ideale (conform înăltimii si vârstei) întrucât este posibil ca prin reducerea greutătii corporale să se reusească normalizarea glicemiei fără nici un tratament medicamentos. Desigur, eliminarea din alimentatie a dulciurilor concentrate este necesară, la fel ca si reducerea făinoaselor. Legumele si zarzavaturile (rosii, castraveti, spanac, salată verde, păstăi conopidă sau unele fructe sărace în glucide, cum ar fi afinele, sunt recomandate atât datorită continutului redus în glucide, cât si aportului important de substante minerale si vitamine. Brânza de vaci, laptele prins, mămăliga sunt, de asemenea, alimente recomandate. În cazul în care regimul alimentar nu corectează valorile glicemiei se recomandă medicamente hipoglicemiante orale care stimulează secretia de insulină, pe de o parte si reduc rezistenta periferică la insulină, determinând astfel o crestere a eficientei insulinei. De multe ori, când rezervele pancreasului se epuizează devine necesară administrarea insulinei, ca si la diabetul de tip I. De remarcat că efect hipoglicemiant au si unele ceaiuri de plante (din frunze de afine, teci de la păstăile de fasole).
Pentru ambele tipuri de diabet activitatea fizică este recomandată. Efortul fizic (dacă nu există complicatii cardiace majore) are efect favorabil prin cresterea eficientei insulinei la nivel celular, reducând astfel glicemia si îmbunătătind metabolismul glucozei.
Nu trebuie să pierdem din vedere una din complicatiile severe posibile ale tratamentului cu insulină: coma hipoglicemică. Aceasta poate apărea atunci când se administrează insulină în cantităti crescute comparativ cu cantitatea de glucide ingerată (bolnavul îsi administrează insulina si nu se alimentează deloc sau numai putin) sau bolnavul face un efort excesiv fără a reduce doza de insulină. Această comă se instalează brusc, bolnavul este inconstient, nu poate comunica, pupilele se dilată, apar transpiratii, pulsul este accelerat. În lipsa unei interventii rapide de administrare de glucoză intravenos poate surveni decesul. Deseori bolnavul are simptome premergătoare intrării în comă hipoglicemică: senzatii de foame, tremurături, anxietate (frică), transpiratii. Administrarea pe cale orală a unor dulciuri concentrate (miere de albine, zahăr, dulceată) poate preveni instalarea comei hipoglicemice. Deoarece un bolnav diabetic poate fi găsit în stare de comă de persoane care nu-l cunosc este bine ca să aibă în permanentă cu el un carnet în care să se mentioneze vizibil că este diabetic.
De remarcat că în afară de acele situatii severe caracterizate prin comă diabetul zaharat, netratat corect, predispune la complicatii severe în timp, chiar dacă bolnavul nu prezintă dureri si nu are simptome deosebite. Astfel, pot apărea mai repede decât la alte persoane complicatii cardiace (infarctul miocardic acut si alte forme decardiopatie ischemică), complicatii renale (insuficientă renală cronică), complicatii ale circulatiei cerebrale (accidente vasculare cerebrale care determină paralizii) sau complicatii oculare (retinopatie diabetică, care duce la orbire) si complicatii ale circulatiei perifetice (areriopatie obliterantă, care poate determina amputatii ale membrelor inferioare). Din aceste motive bolnavul diabetic trebuie tratat cu seriozitate si colaborarea dintre pacient si medic trebuie să fie permanentă. Tratamente de ultimă oră (cum ar fi transplantul de pancreas) sunt deocamdată la nivel de începuturi si se adresează unui grup restrâns de persoane.
Oricum, diabeticul nu trebuie privit la ora actuală ca un condamnat la moarte. Cu un tratament corect si regim adecvat el poate trăi o viată aproape normală si cu o sperantă de viată relativ asemănătoare celor fără diabet si de aceeasi vârstă cu el, atât pentru viata aceasta, cât si pentru cea viitoare.
Dr. RăileanuValerian
