Motto: “Ferice de tine tară al cărui împărat este de neam mare si ai cărei voievozi mănâncă la vreme potrivită ca să-si întărească puterile, nu ca să se dedea la betie.” (Ecles.10:17).
Prezentarea face referire la bolile apartului digestiv cu suferintele localizate la nivelul ficatului si căilor biliare, organe care sunt legate doar în parte de digesia alimenelor (în mod deosebit ficatul având un rol general în metabolismul glucidelor, lipidelor si proteinelor, în detoxifierea orgnismului de produsii toxici introdusi din afară sau formati în orgnism si în biotransformarea sau eliminarea medicamentelor).
Constituind cea mai mare glandă, ficatul (aprox.1500 g) reprezintă un laborator central al orgnismului, având functii multiple si producând o mare parte din substantele care intră în componenta sângelui, sau subsante cu rol în activitatea altor organe, substante care sunt doar transportate de sânge. Ficatul este asezat în partea dreaptă a abdomenului, sub diafragm si are o vascularizatie multiplă, reprezentată de artera hepatică si vena portă, vase care aduc sânge la ficat (artera aduce sânge oxigenat de la inimă, iar vena portă aduce sânge bogat în principiile nutritive – glucide, aminoacizi, acizi grasi, săruri minerale – de la intestin). Sângele din aceste două vase se adună prin vasele sinusoidale în centrul unitătilor functionale le ficatului (lobulii hepatici), în venele centrolobulare, care se unesc formând venele suprahepatice, care la rândul lor se varsă în vena cavă inferioară. Fiecare celulă hepatică are o suprafată de contact cu vasele sinusoidale hepatice pe unde trece sângele si o altă suprafată de contact cu canaliculele biliare care adună lichidul biliar format în celulele heptice si îl transformă prin canalele hepatice drept si stâng care se unesc formând canalul hepatic comun si care din punctul de confluentă cu canalul cistic poartă denumirea de canalul coledoc. Canalul cistic face legătura cu vezica biliară (colecist) care reprezintă depozitul pentru lichidul biliar (bilă sau fiere) între mese. În colecist are loc o concentrare a lichidului biliar prin absorbtia partială a apei. În timpul meselor, prin contractia musculaturii din peretii colecistului, lichidul biliar se elimină prin canalul cistic si coledoc în duoden, unde contribuie la emulsionarea grăsimilor care sunt expuse astfel mai usor enzimelor (lipazei) digestive si pot fi absorbite prin mucoasa intestinului subtire. Dar în afara acestui rol ficatul mai are o multime de functii indispensabile pentru viata organismului.
În viata intrauterină el este unul dintre principalele organe hematopoietice (formatoare de celule sanguine). Această functie este preluată cu timpul de alte organe (în principal de măduva osoasă). În ficat sunt produse albuminele, proteine care mentin apa în sânge, reabsorbind apa care a trecut prin peretele capilar.
Ficatul reprezintă, de asemenea, laboratorul unde se formează colesterolul, care desi este foarte mult acuzat în ultima vreme datorită riscului crescut de boli cardiovasculare ischemice la persoanele cu valori crescute ale colesterolului sanguin, are si el un rol în producerea unor hormoni, în formarea membranelor celulare si a lipidelor componente ale sistemului nervos. De fapt, doar 1/3 din colesterolul sanguin provine din alimentele ingerate, iar 2/3 este produs în ficat.
Ficatul reprezintă, de asemenea, statia finală de epurare a produsilor rezultati din degradarea hemoglobinei (bilirubina), cât si filtrul care retine si elimină subantele toxice introduse în organism. (Ex.alcoolul, substantele chimice, medicamene, etc).
Ficatul produce substante indispensabile în procesul coagulării sângelui (trombină, fibrinogen, etc.) si are un depozit important de glucide (glicogen), asigurând astfel mentinerea unui nivel constant al glicemiei (nivelul zahărului în sânge) între mese. Mai mult, sub influenta unui hormon (glucagonul) ficatul produce rapid glucoza necesară activitătii si vietii în perioadele dintre mese atunci când depozitele de glicogen se epuizează.
De asemenea ficatul depozitează vitamine (B12) si minerale (fier) care sunt necesare întregului organism, în special tesuturilor cu o rată ridicată de multiplicare celulară. Prin anumite celule specializate (celulele Kupffer), ficatul joacă un rol esential si în imunitatea întregului orgnism.
Întelegem acum că orice afectiune a ficatului nu are efect doar asupra digestiei, ci în mod direct asupra întregului organism, si cu cât această afectare este mai extinsă, cu atât efectele sunt mult mai grave. O afectiune localizată (ex. o tumoră benignă, un chist) poate trece chiar neobservată datorită capacitătii mari a ficatului de a suplini activitătile necesare, prin zonele sănătoase, iar un traumatism care nu produce decesul, dar care determină îndepărtarea chirurgicală a unei mari părti din ficat pentru a opri o hemoragie catastrofală, nu afectează în asa mare măsură functiile ficatului, precum sunt afectate aceste functii de substantele toxice care au o actiune difuză lovind în fiecare celulă. Unele toxice sunt extrem de puternice, cum ar fi unele substante chimice (tetraclorura de carbon cu efect rapid legat de doza ingerată), altele au un efect variabil legat de doză si de pacient (paracetamol, tetracicline, alcool, anticonceptionale, sulfamide, tranchilizante, etc.).
După cum puteti remarca, multe din toxicele enumerate ca afectând ficatul sunt medicamente. De aceea, este bine de gândit si din acest punct de vedere atunci când luăm medicamente (atentie chiar la paracetamol) si să folosim medicamentele doar la indicatia medicilor priceputi.
Oricum, principalul toxic pentru ficat rămâne în tara nostră si în multe ale tări, sărace sau bogate, alcoolul. Fie la supărare, fie la bucurie, oamenii beau băuturi alcoolice. S-a dovedit prin studii riguroase că o cantitate de aproximativ 80 g alcool pur (care echivalează cu aprox. 150 g de tuică, coniac, lichior sau aprox. 600 g de vin sau 1 l bere) băut zilnic, produce cu sigurantă ciroza hepatică după cca 8-10 ani de consum regulat. Ciroza hepatică este o boală care constă în înlocuirea cu fibre conjunctive a celulelor hepatice care se distrug si produce la un moment dat strangularea din ce în ce mai accentuată a circulatiei sanguine în ficat, ducând pe lângă fenomenele datorate lipsei activitătii celulare hepatice, la aparitia ascitei (apă în cavitatea peritoneală) si a edemelor, iar în cele din urmă la decesul pacientului.
O altă suferintă frecventă a ficatului este reprezentată de hepatitele virale. Cele mai frecvente sunt cele cu virus A, virus B si virus C. Acestia sunt virusi ce atacă întregul organism, cu preferintă însă pentru hepatocite. Necroza hepatocitelor poate determina uneori o hepatită acută gravă cu decesul prin insuficientă hepatică, dar mai frecvent la virusul B si/sau C se produce o hepatită cronică, o suferintă îndelungată, desfăsurată pe o periodă de mai multi ani (chiar zeci de ani) care sfârseste în cele din urmă prin ciroză la aproximativ jumătate din cazuri. Nu se cunoaste cu certitudine motivul pentru care la unele persoane hepatitele virale se vindecă complet, altele devin purtătoare, aparent sănătoase de virusi (nu sunt bolnave, dar pot transmite boala), iar altele fac hepatită cronică si adesea ciroză.
Tratamentele în hepatitele cronice virale, desi mult mai eficiente în prezent prin folosirea interferonului, sunt foarte constisitoare si cu eficientă partială, asa că prevenirea acestor hepatite este calea cea mai bună de ales.
Hepatitele cu virus A se transmit, în general, pe cale digestivă (alimente contaminate, fructe sau zarzavaturi nespălate suficient, mâncatul cu mâinile nespălate, etc.). În general, hepatitele cu virus A nu se cronicizează. Hepatitele cu virus B si C se transmit prin sânge infectat (transfuzii, seringi sau ace refolosite, instrumentar dentar nesterilizat, contact sexual neprotejat), iar uneori chiar prin picăturile de salivă în cazul hepatitei de tip B.
Pentru prevenirea hepatitei cu virus B se aplică de câtiva ani vaccinarea în primele zile după nastere, chiar în maternitate. Pentru hepatita cu virus de tip C încă nu s-a descoperit un vaccin eficient. Există, desigur, multi alti agenti infectiosi (virali sau bacterieni) care produc hepatite, încă acestea au o arie de răspândire limitată si frecventa lor este mult mai mică decât cele mentionate deja. O frecventă mai mare au acesti agenti infectiosi în zonele tropicale.
Cirozele hepatice pot fi produse si de alti factori în afară de alcool, virusi sau substante toxice, dar acestea sunt mult mai rare comparativ cu cauzele prezentate deja.
Ficatul poate fi afectat de boli parazitare. O boală relativ frecventă si gravă este chistul hidatic. Acesta este produs de un parazit intestinal care trăieste în intestinul animalelor carnivore (câini, pisici) si ale căror ouă eliminate prin materiile fecale ale acestor animale, sunt ingerate de animalele ierbivore sau de om, iar după ce trec în sânge produc chisti prin localizare în diferite organe (frecvent în plămâni si ficat). Tratamentul lor este chirurgical, concomitent cu cel antiparazitar. Igiena alimentatiei este esentială în prevenirea acestui tip de boli care sunt mai frecvente la copiii care se joacă cu aceste animale.
Tumorile hepatice pot fi benigne sau maligne (cancerele). Dacă tumorile benigne sunt adesea o descoperire întâmplătoare la ecografie (chisti, hemangioame, etc.) si de cele mai multe ori nu afectează functionalitatea ficatului, tumorile maligne primare (cancerele de ficat) sau secundare (metastazele) sunt boli grave, aproape totdeauna mortale. În general cancerele de ficat se produc în ficatul deja bolnav (afectat de ciroze sau de hepatite cronice). Descoperirea lui într-un stadiu incipient poate permite abordarea chirurgicală si poate prelungi viata cu câtiva ani, mai rar poate si vindeca boala. Diagnosticul stabilit tardiv are doar valoare prognostică, tratamentul medicamentos (citostatic) sau iradierea având o eficientă extrem de redusă. Metastazele hepatice ale unui cancer localizat în altă parte semnifică o gravitate extremă a bolii initiale si anuntă decesul apropiat.
Ce factori favorizează aparitia cancerelor hepatice? Adesea, cancerele heptice apar la bolnavii cu ciroză hepatică. Deci cauzele ce produc ciroză sunt incriminate si în producerea cancerelor (alcoolul, virusii, toxicele hepatice chimice, medicamentele, etc.). Unele toxine elaborate de anumite specii de ciuperci (micotoxine produse de unele mucegaiuri), ciuperci care contaminează cerealele, alunele depozitate necorespunzător, au fost constatate ca factori favorizanti ai cancerelor de ficat. Există, de asemenea, si factori chimici dovediti ca toxice care favorizează cancerele de ficat, si anume, epoxizii produsi prin tratarea termică a grăsimii (prăjire), hidrocarburile halogenate (DDT, tetraclorura de carbon), pesticide organoclorurate (anumite insecticide).
Unele medicamente, în special contraceptivele sunt suspectate de favorizarea aparitiei cancerelor hepative. Protejarea ficatului prin evitarea unor astfel de agenti carcinogeni este, desigur, mult mai eficientă decât tratarea unui cancer hepatic deja apărut.
Dintre bolile colecistului si căilor biliare, cea mai frecventă este litiaza biliară. Uneori asimptomatică (mai ales când calculii sunt mari), ea produce atunci când calculii sunt mici (sub 1 cm) frecvente crize dureroase (colici biliare) mai ales la ingestia alimentelor bogate în grăsimi sau condimentate. Blocarea unui calcul în canalul cistic, în coledoc sau în zona de evacuare a colecistului (infundibul) impune interventia chirurgicală de urgentă. Atunci durerile sunt mari si prelungite, necedând decât partial si pentru durată scurtă la tratamentul medicamentos. Dacă aceste crize dureroase nu sunt frecvente sau severe si pot fi prevenite prin regim alimentar fără condimente si fără alimente bogate în grăsimi nu este o indicatie operatorie certă. Se impune doar o supraveghere prin examen ecografic anual. Oricum, interventia chirurgicală care acum se efectuează frecvent prin metoda laparascopică este relativ usor de suportat. Regimul alimentar sărac în grăsimi si fără condimente (ciocolată, cacao, cafea) este recomandat oricum si înainte si după interventia chirurgicală.
Colecistitele sunt inflamatii însotite adesea de infectii ale căilor biliare si colecistului favorizate cel mai frecvent de litiaza biliară. Există, însă, uneori, si colecistite nelitiazice. Tratamentul este medicamentos (antibiotice) si chirurgical (colecistectomia).
Tumorile vezicii biliare sunt relativ rare. Cancerul vezicii biliare ar fi favorizat de litiaza biliară si infectii repetate. S-a observat, de asemenea, frecventa ceva mai crescută a cancerelor vezicii biliare la muncitorii care lucrează în industria de cauciuc. Ca si la alte cancere, tratamentul este în general chirurgical asociat cu citostatice si eventual iradiere.
În curând urmează să prezentăm bolile pancreasului.
Dr.Răileanu V.
