Afectiuni degenerative determinate de stilul de viata (II) – autor dr. Sandulache Sorin

Ateroscleroza si relatia ei cu grasimile saturate si colesterolul
 
Ateroscleroza este termenul care desemneaza degenerescenta peretelui arterelor de dimensiune medie. Ea poate aparea oriunde in organism, dar este prezenta cu precadere acolo unde artera se ramifica sau are o cudura – de ex. arterele coronare care duc sangele spre inima, irigand muschiul cardiac. Cele mai afectate teritorii sunt arterele coronare, dand boala cardiaca ischemica, creierul (accidentul vascular cerebral, lacunarismul cerebral, dementa multiinfarct), marile vase carotidiene si vertebrobazilare de la gat, intestinele (infarctul mezenteric), rinichiul (insuficienta renala), membrele inferioare (gangrena). Ochii si organele sexuale pot fi de asemenea afectate.

Ateroscleroza incepe prin ingustarea lumenului arterial datorita depunerilor de colesterol si acizi grasi saturati pe peretele vasului de sange. in stadiu incipient, lezarea intimei poate fi reversibila; fluxul de sange nu este diminuat, pana in momentul diminuarii suprafetei de sectiune a vasului cu peste 50%, moment in care debitul sanguin scade cu 75%. Daca nu se iau masuri pentru reducerea aportului de colesterol, lumenul vasului de sange se ingusteaza atat de mult incat fluxul de sange devine critic pentru organism. Daca de exemplu este vorba de o artera coronara, rezultatul este un infarct miocardic acut.

Acest proces debuteaza extrem de timpuriu, chiar daca semnele clinice ale bolii apar abia la jumatatea vietii sau putin dupa si consta in initierea unor depozite de grasime, in special colesterol pe endoteliu vascular, mucoasa care captuseste vasele sanguine in interior. Deoarece aceste depozite de grasime stimuleaza agregarea plachetara si coagularea sangelui, organismul ia masuri imediate de aparare, acoperindu-le cu un strat fibros. Astfel, ateroscreloza care etimologic inseamna: atero = terci, amorf, referindu-se la depozitul amorf de grasime si scleroza = procesul fiziopatologic prin care organismul incearca sa se apere impotriva acestui pericol, captusindu-l.

Odata ce depozitul de grasime este acoperit el are tendinta de a se calcifica si cand leziunile devin destul de raspandite, provoaca reducerea elasticitatii vasculare. Depozitele de grasime screlozate poarta denumirea de ateroscleroza cand au loc in vasele mari aorta si marile ramuri ale ei, sau arterioscleroza, atunci cand procesul se refera la arteriolele mai mici.

Din nefericire, placile de aterom nu raman acoperite, ci la suprafata acestor placi se produce o eroziune a endoteliului si avem de a face cu ceea ce se numeste o placa ulcerata. Prin afectarea endoteliului vascular, acesta stimuleaza agregarea plachetara si coagubilitatea sanguina. Ca urmare, in aceasta zona a placii ulcerate, se aduna imediat trombocitele si este initiat procesul de coagulare, de trombogeneza.

Asupra economiei circulatiei lucrul acesta are cel putin trei consecinte importante: pe de-o parte continutul unei placi ateromatoase ulcerate poate el insusi sa fie mobilizat si atunci avem de a face cu o embolizare aterogena, pe de alta parte, trombul sau coagulul format poate el insusi, fie sa obstrueze lumenul vascular si asa ingustat datorita procesului anterior de ateromatoza, declansind ischemia acuta in teritoriul vasului afectat, fie infarct miocardic, fie infarct cerebral.

El face insa lucrul acesta, nu in cateva zeci de ani cum s-a intamplat cu aterogeneza, ci in cateva ore sau in cateva zile. in urma proceselor de fibroliza care succed coagularii, o parte din acest cheag sanguin poate sa se mobilizeze, consecinta fiind aceeasi embolizare, dar de data aceasta cu un fragment de tromb. Astfel, procesul de aterogeneza reduce elasticitatea vasculara, reduce diametrul lumenului vascular producand obstructia si in final ocluzia arterelor; de asemenea, el sta la baza fenomenului de embolizare care conduce la infartizarea la distanta: miocardica, pulmonara, cerebrala, mezenterica, renala, etc., sau periferica.

Caracterul perfid al fenomenelor de aterogeneza este acela ca acestea nu furnizeaza nici un simptom clinic, decat atunci cand boala este foarte avansata. Astfel, ca un fel de mecanism de compensare, daca doriti, prin legile fizice ale circulatiei fluidelor, in tuburi elastice, pentru ca debitul sanguin sa fie diminuat efectiv, trebuie sa aiba loc o reducere a lumenului vascular, peste 60% din diametru, ceea ce antreneaza o reducere a debitului sanguin cu peste 75-80%. Abia in acest moment incep sa apara fenomenele ischemice, ori lucrul acesta se intampla abia dupa jumatatea vietii, dupa 30-40 ani de aterogeneza activa, perioada in care omul nu simte nimic si nu are nici o motivatie sa renunte la obiceiurile nesanatoase de viata.

Ateromatoza genereaza boala ischemica cardiaca, cu corolarul sau, angina pectorala – senzatia dureroasa de opresiune in zona precordiala sau retrosternala si de moarte iminenta, fie debuteaza acut, fara simptome dureroase printr-un infarct miocardic. De asemenea, atacurile ischemice brutale fie miocardice, fie pulmonare, fie cerebrale, pot avea loc prin embolizare – mobilizarea unui fragment ateromatos, trombotic, sau de alta natura la distanta, in aval, comatand o artera distala mai ingusta.

Reducerea fluxului sanguin cu peste 70% in teritoriul arterelor coronariene, cele care nutresc muschiul miocardic, conduce la aparitia bolii ischemice. Aceasta, in functie de gravitatea ei da ischemie miocardica, leziune miocardica sau in situatia cea mai grava, infarctul miocardic acut. Avand in vedere ca structurile care pot fi compromise sunt uneori structurile de initiere si de conducere ale impulsului si contractiei miocardic, un infarct miocardic acut poate sa sfarseasca prin moarte subita.

La nivelul aortei se dezvolta anevrisme, arterele renale care conduc la ischemie renala si in ultima instanta insuficienta renala, arterele femurale sau alte artere periferice care conduc la claudicatie intermitenta, ischemie periferica si uneori gangrena.

Pentru prevenirea bolilor cardio-vasculare, un factor extrem de important este nivelul colesterolului sanguin. Nivelul grasimilor saturate din sange, nivelul trigliceridelor ca si nivelul colesterolului, influenteaza in aceeasi masura procesul de ateroscreloza.

Trebuie sa stim ca nivelul colesterolului total sanguin normal este valoarea varstei noastre adaugata la cifra 100. Astfel, la 30 ani n-ar trebui sa depaseasca 130 mg%, la 50 ani n-ar trebui sa depaseasca 150 mg. in genere, medicii accepta ca valori normale, valorile sub 200 mg. Si la aceasta valoare exista insa un risc, pentru ca colesterolul asa cum am vazut in sectiunea de nutritie este de doua tipuri in functie de proteinele la care este anexat pentru transport, alcatuind lipoproteinele. Astfel, avem trei diviziuni: high density lipoprotein (HDL), low density lipoprotein (LDL) si very low-density lipo protein (VLDL). Ceea ce trebuie sa retinem este ca lipoproteinele cu densitate mare sunt acelea care protejeaza impotriva infarctului de miocard si ca HDL trebuie sa fie cel putin de 50-70 mg, S-a constatat ca scaderea sub 35 sau sub 25 mg a acestui tip de colesterol, riscul infarctului de miocard este mult mai mare chiar si in conditiile unui colesterol sanguin total normal. Cel mai periculos tip de colesterol este insa acela numit LDL. Acesta nu trebuie sa depaseasca 150 mg. Cea mai buna cale pentru a normaliza colesterolul sanguin si a preveni ateroscreloza, bolile cardio-vasculare si accidentul vascular cerebral, este adoptarea alimentatiei vegetariene.
Grasimile nesaturate din alimentatie tind sa scada concentratia de colesterol din sange. Uleiurile polinesaturate scad atat LDL-colesterolul cat si HDL-colesterolul. Grasimile mononesaturate (masline, arahide, avocado) scad LDL si prea putin HDL. LDL conduc colesterolul la tesuturi in timp ce HDL duc colestrolul de la tesuturi la ficat. Cu cat sunt mai multe HDL in sange, cu atat este mai mic riscul aparitiei bolilor cardiovasculare. Colesterolul exista in produsele animale ca si grasimile saturate, insa este absent in toate alimentele de origine vegetala; unele produse vegetale contin insa o cantitate de acizi grasi saturati sau mononesaturati destul de ridicata (cocos, cacao, etc).

 
Ponderea colesterolului alimentar: [Diagrama 1]
Carne (vita, porc, pasare, peste): 35,0%
Oua, galbenus: 35,0%
Produse lactate: 16,0%
Grasimi folosite la gatit: 6,0%
Alte surse: 8,0%.

Un criteriu important in adoptarea unui regim dietetic sanatos este raportul dintre grasimile polinesaturate si cele saturate. Acizii grasi polinesaturati au duble legaturi, nu sunt aterogeni, dar sunt foarte usor oxidabili, generand radicali liberi cu potential mutagen. Alimentele vegetale au in mod predominent acizi grasi polinesaturati. Grasimile de origine animala sunt in mod predominent alcatuite din acezi grasi saturati. Cu cat raportul dintre grasimile polinesaturate si cele saturate este mai mare, cu atat regimul dietetic este mai favorabil pentru protectia antiaterogena. Este acceptat faptul ca cantitatea de acizi grasi polinesaturati trebuie sa fie dubla fata de cei saturati, si de asemenea, faptul ca totalul caloriilor provenite din grasimi trebuie sa fie sub 20-25% la oamenii sanatosi, iar la cei care au deja probleme de ateroscreloza cerebral, periferica sau boli cardio-vasculare, chiar sub, 15-20%.

Avand in vedere pericolul grasimilor alimentare, multi au sustinut ideea reducerii sub 10% a procentului de calorii provenite din grasimile alimentare. Din nefericire, acest regim dietetic este destul de saracacios si insipid, astfel incat oamenii renunta relativ repede la el si s-a dovedit a fi ineficient si nelucrativ.

Consumul zilnic de fructe oleaginoase, nuci, seminte, arahide, poate reduce sub 50% incidenta bolii ischemice cardiace sau a infarctului miocardic. Nu acelasi lucru se poate spune despre grasimile vegetale hidrogenate cum este margarina, care nu protejeaza, ci prin caracterul lor saturat, au aproximativ acelasi efect in cresterea colesterolului si a riscului de boala vasculara.

O foarte buna reputatie in scaderea colesterolului o au fibrele alimentare; aportul normal este de 25-30g/zi. Din nefericire, alimentele moderne rafinate au tendinta de a inlatura fibrele din alimentatie. O dieta saraca in fibre alimentare, este asociata cu constipatia, apenticita, diverticuloza, hernia heatala, hemoroizii, cancerul de coloan, polipoza intestinului gros, boala ischemica cardiaca, accidentul vascular cerebral, diabetul zaharat si boli ale vezicii urinere.

O problema agravanta in aportul de colesterol este asa numitul colesterol oxidat, a carei influenta nefasta a fost descoperita inca din 1940. Toate alimentele care contin grasimi, au tendinta sa-si oxideze colesterolul constituent, prin invechire. Acest colesterol s-a dovedit a fi mult mai agresiv in procesul aterogenetic, decat colesterolul neoxidat. Principala sursa de colesterol oxidat sunt alimentele care asociaza laptele, oualele si zaharul si, de asemenea, alimentele care si-au pierdut prospetimea. S-a constatat insa ca colesterolul poate fi oxidat si in organismul viu; un factor care contribuie la acest proces este nivelul crescut al fierului sanguin. Avand in vedere frecventa anemiei feriprive, toata lumea gandeste ca un nivel crescut al hemoglobinei este de dorit. Totusi, nivelele prea ridicate ale hemoglobinei, peste 15 g / 100 ml sange sau ale fierului peste 120 gama/100 ml sange, contribuie la oxidarea colesterolului si implicit la cresterea incidentei bolilor cardio-vasculare.
Unul din factorii importanti de protectie este betacarotenul, care prin efectul antioxidant scade nivelul colesterolului patogen. Dimpotriva, un factor de agravare este homocesteina, care este statistic legata de incidenta bolilor cardio-vasculare in mod proportional. Ea se gaseste crescuta in sangele celor care consuma cafea si la marii fumatori. De asemenea, intre factorii protectori trebuie enumerati vitaminele din complexul B si acidul folic sau folatii.

S-a constatat ca o influenta nefasta o au si trigliceridele in sensul ca ele se afla in echilibru cu nivelul asa numitului colesterol bun, HDL. Cu cat trigliceridele sunt mai crescute, cu atat este mai scazut HDL. in genere, este acceptat un nivel de 150 mg trigliceride la 100 ml de sange. Trigliceridele reprezinta forma de circulatie a acizilor grasi in organism, care sunt esterificati cu glicerolul.

Modalitatea de a scadea grasimile saturate, trigliceridele si colesterolul din sange este modificarea stilului de viata. Astfel:
–               – pastrarea unei greutati corporale normale
–               – exercitiul fizic
–               – consumul sau aportul redus de grasimi
–               – scaderea stresului
–               – abtinerea de la fumat si alcool
–               – evitarea zaharului.
Toate acestea sunt metode prin care poate fi redus nivelul trigliceridelor, al colesterolului si respectiv incidenta bolilor cardio si cerebro-vasculare.

Scaderea greutatii corporale si mentinerea acestei ei in limitele normale este un factor important in protectia fata de bolile cardio si cerebro-vascular. in mod simplificat spus, numarul de kilograme trebuie sa fie egal cu numarul de centimetri peste un metru, al inaltimii. S-a constatat ca indiferent de valoarea colesterolului depasirea greutatii normale este proportionala cu cresterea riscului afectiunilor cardio-vasculare mentinandu-se acest paralelism; o crestere cu 20% a greutatii corporale, va antrena o crestere cu 20% a riscului de boala cardio-vasculara.
Ce putem spune despre medicamentele care reduc nivelul colesterolului. in situatia in care hipercolesterolemia sau dislipidemia este de natura ereditara, ele sunt indicate. in celelalte situatii efectele lor secundare si adverse, ca si pretul ridicat, impun o limita utilizarii lor si este recomandabil ca reducerea colesterolului sa decurga din schimbarile stilului de alimentatie si de viata, si nu prin administrarea medicatiei hipocolesterolemiante.

Tabel privind eficienta factorilor de stil de viata in reducerea riscului de infarct miocardic
(Neil Nedley)
 
Abandonarea fumatului                         50-75% in 5 ani
Reducerea colesterolului sanguin          2-3% pentru fiecare 1mg% reducere
Exercitiu fizic aerobic regulat                45%
Mentinerea greutatii normale                 35-55% la reducerea unei obezitati de 20% sau mai mult
Reducerea HTA                                   2-3% pentru fecare 1mmHg reducere a TA diastolice
 
Aportul zilnic de colesterol a fost stabilit candva la un maxim de 300 mg/zi, urmand ca in a doua etapa sa fie scazut la 200 mg/zi. Trebuie spus ca acest experiment a esuat, reducerea fiind insuficienta, astfel incat nu s-au obtinut rezultate concludente in reducerea morbiditatii cardio-vasculare. Dr. Dean Ornish insa, a facut un studiu in zona San Francisco, reducand cantitatea de colesterol in mod drastic si permitand doar 10% calorii sa provina din grasimi, in aportul alimentar zilnic. El a preluat pacientii care facusera deja o reducere a aportului de grasimi, astfel incat doar 31,5% din calorii proveneau din grasimi, avand un aport zilnic de 213 mg colesterol pe zi. Pacientii au fost inventariati arteriografic la inceputul cercetarii si dupa 12 luni. Rezultatele au fost surprinzatoare; s-a produs o regresie a fenomenelor arteroscrelotice si a fost pentru prima data pus in evidenta faptul ca aceste procese patologice sunt reversibile.
 
Rezultatul cercetarii Dr. Dean Ornish
Dupa un an
24% descresteri in valoarea colesterolului sanguin total
37% descresteri in valoarea LDL
Angiografie
82% regresie
14% nici o schimbare
4% progresie
Toate leziunile in ansamblu
2,2% din diametru recuperat prin regresia aterosclerozei
9% crestere a debitului sanguin
Leziuni cu peste 50% stenoza
5,3% regresie a leziunilor aterosclerotice
23% crestere a debitului sanguin

Alimentatia influenteaza unele boli cronice majore: bolile cardiovasculare, hipertensiunea arteriala, cancerul de esofag, stomac, intestin gros, san, plaman, ficat, pancreas si prostata, osteoporoza, diabetul, obezitatea, cariile dentare, bolile cardiovasculare. Exista dovezi puternice care atesta ca grasimile totale ingerate precum si tipul lor influenteaza riscul de boala aterosclerotica. Si colesterolemia ridicata se asociaza cu un risc mare de boala cardiaca ischemica. De asemenea, cantitatea de carne din alimentatie, care contine mari cantitati de grasimi saturate si colesterol, este corelata cu riscul mare de boli cardiovasculare.

Grasimile saturate din alimentele de origine animala sau vegetala pot declansa mecanismul sintezei colesterolului in organism. Cand se ingera cantitati mari de grasimi saturate, sunt insotite de obicei si de cantitati mari de colesterol. Un consum regulat de produse animale bogate in grasimi saturate, poate afecta concentratia de colesterol din sange, marind-o destul de mult. Unii oameni sunt mai sensibili la grasimile saturate decat altii, functie de caracteristicile genetice ale metabolismului propriu.

Efectele aterosclerozei se manifesta tarziu, in decada a V a, dar procesul incepe din copilarie. Se considera ca anii adolescentei sunt hotaratori si atunci se stabileste boala definitiv. Se recomanda ca analizele sa fie facute dupa un post de 12 ore.
Cea mai buna cale de a reduce riscul bolilor de inima este reducerea concentratiei de colesterol in sange la 150-200 mg/dl (alte pareri recomanda valorile de 180-200mg/dl, sub 180mg/dl punandu-se in discutie capacitatea ficatului de a sintetiza colesterolul). Trebuie redusa cantitatea totala de grasime din alimentatie, grasimile saturate si aportul de colesterol. Consumand uleiuri vegetale nesaturate in loc de grasimi saturate, concentratia de colesterol va scadea.

Dr. Sandulache Sorin
______________________________