Alcoolismul
De Dr. Sandulache Sorin
Dimensiunile flagelului
Exista un drog mai periculos decat heroina, cocaina sau amfetaminele la un loc. El omoara mai multi oameni, ruineaza mai multe vieti, destrama mai multe familii, distruge mai multe cariere profesionale, risipeste mai multi bani si determina mai multe boli decat toate celelalte droguri la un loc. 1/3 din toate cauzele evitabile de moarte sunt generate de consumul de alcool. Mai mult de jumatate din crime sunt comise sub influenta acestui drog. O jumatate dintre arestari, 90% dintre atacurile talharesti si peste 50% dintre violuri sunt in legatura cu consumul de alcool. Multe dintre victimele zeului acestui secol, numit automobil, care au ajuns sa fie mai numeroase decat cele ucise in ultimul razboi mondial, se datoreaza conducerii sub influenta alcoolului.
Cu toate acestea el continua sa fie produs, ambalat, comercializat si publicitat in cele mai diverse, disponibile si atragatoare forme, constituind principala marfa prezentata mai ales de buticarii provizorii si semiambulanti. Produs legal sau ilegal, cu marca si formula, dar mai ales prin procedee obscure, neigenice si continand ingredienti cu o toxicitate greu de imaginat, desfacut cu timbru sau prin contrabanda, rareori continutul are vreo legatura cu eticheta, fiind de cele mai multe ori contrafacut.
In aceste conditii putem spune ca alcoolul este o endemie, o plaga a societatii, a lumii de astazi. Aproximativ 7 adulti din 10 sunt bautori si cel putin unul dintre ei devine alcoolic. Alcoolismul este o boala; aceasta boala este primara, progresiva, incurabila – desi alcoolicul poate fi recuperat prin eforturi complexe, profesionale, cu o singura conditie majora: sa nu se mai atinga de bautura! – si fatala, daca abstinenta totala nu este realizata.
Cauzele acestei boli sunt in parte necunoscute; este o boala multifactoriala (cu cauze multiple), in care ereditatea joaca un rol major: un parinte alcoolic creste sansa de a deveni alcoolic de patru ori. Sunt insa si multiple cauze dobandite: saracia, lipsurile, singuratatea, depresia, ostilitatea sau respingerea de catre cei apropiati, coditiile grele de munca si lipsa educatiei, tulburarile de caracter si personalitate, cresc riscul alcoolismului. Cu siguranta ca un rol de loc neglijabil il joaca si caracterul de drog, adictiv al alcoolului. Dependenta fizica si psihica pe care o da, ca si nevoia de a mari doza pentru a evita consecintele sevrajului si a functiona intr-o `normalitate` tot mai precara, au un cuvant greu de spus. De ce se intampla insa, numai cu unii, nu se stie.
Bauturi alcoolice. Cand este intrebat un pacient: “Consumi alcool?” El raspunde: “Nu, numai bere si vin.” Ideea falsa ca numai bauturile distilate trebuie considerate alcool se bucura de o larga acreditare. De fapt, exista mici diferente intre continutul in alcool ale diverselor masuri cu care se bea de obicei o bautura alcoolica, fie ca este vorba de halba de bere, paharul de vin sau toiul de rachiu. Lucru valabil doar pentru cine mai are masura, fiindca foarte multi o pierd prea curand. Un profesor eminent spunea candva ca, daca medicul vrea sa stie cantitatea reala de bautura consumata de un alcoolic, trebuie sa inmulteasca cu trei, cantitatea relatata de acesta.
Alcoolul etilic, C2H5OH, este un lichid incolor cu gust intepator, arzator. El deprima activitatea sistemului nervos central si periferic. Masurile obisnuite cu care se consuma bauturile alcoolice (halba, paharul, toiul, etc.) contin cca. 16 g alcool pur si necesita pentru metabolizarea prin oxidare pana la bioxid de carbon (CO2) si apa (H2O) in ficat, ceva mai mult de o ora. Nu exista o digestie a alcoolului, el nefiind un aliment, ci un drog; acesta strabate rapid orice mucoasa sau membrana si difuzeaza in tot organismul, in torentul sanguin si in creier. Corpul il trateaza ca pe un toxic, eliminandu-l cu o viteza constanta si maxima, recunoscandu-l ca indezirabil. 10% se elimina prin rinichi, transpiratie si respiratie.
Berea este bautura alcoolica extrasa prin fermentarea cerealelor, asezonata cu diverse arome, care contine 3-7% alcool; exista si variante de bere tare. Vinul este obtinut prin fermentarea alcoolica a strugurilor dupa diverse procedee, continand 12-14% alcool. Lichiorurile sunt ceva mai concentrate – 18-21% alcool, iar bauturile distilate – tuica, palinca, vodka, whiskei, rom, gin – pot contine pana la 40-50% alcool.
Datorita efectelor sale initiale, euforizante, dezinhibante si relaxante, alcoolul este folosit pe scara larga: individual, in familie si in societate. Mese festive, afaceri, dineuri, petreceri, aniversari, ceremonii, sunt tot atatea ocazii pentru a face sa curga bauturile alcoolice. Oamenii cauta si gasesc tot felul de motive ca sa bea: cand este cald, pentru ca sa se racoreasca, cand este frig, ca sa se incalzeasca, cand sunt fericiti ca sa sarbatoreasca, cand sunt suparati, ca sa-si inece amarul, etc. Realitatea cruda este insa ca, alcoolul nu rezolva niciuna dintre aceste probleme reale, ci ofera doar iluzia solutionarii lor. El are proprietatea de a afecta creierul si astfel riscul dependentei si abuzului pandeste in orice moment.
Betia: intoxicatia acuta cu alcool. Se recunosc mai multe faze ale acestei intoxicatii:
1. Faza euforizanta. Persoana devine mai volubila, vorbareata, sociabila, deschisa si relaxata. Inhibitiile si necazurile par a fi uitate, complexele par sa dispara. Este faza carlig, daca am putea s-o numim asa, prin care alcoolul isi castiga adeptii, toate celelalte fiind indezirabile si penibile, dar traite de catre bautor intr-o stare progresiva de pierdere a discernamantului, criticii si constientei. Se produce concomitent o diminuare a vitezei de reactie si o pierdere a eficientei. Concentratia alcoolului in sange este de cca 0,5%0.
2. Faza de excitatie. Comportament predominant emotional, sentimental, adeziv, imprevizibil, bizar, dezordonat. Tulburari de gandire, capacitate de judecata scazuta, pierderea controlului asupra actiunilor. Alcoolemia este in jur de 1%0.
3. Faza de confuzie. Mers ebrios, gesturi incoordonate, datorita intoxicatiei cerebeloase, dezorientare. Dispozitie exagerata cu crize de plans, sau furie, teama, gelozie; vorbire disartrica, impotmolit-exploziva, vedere dubla (diplopie), privire tulbure, tegumente rosii (eritem), datorita vasodilatatiei paralitice. Suspendarea progresiva a sensibilitatii dureroase. Pentru zonele reci, risc maxim al degeraturilor, pneumoniei, etc. Alcoolemie 1,5-2%0.
4. Faza stuporoasa. Obnubilat, somnolent, incapabil sa umble sau sa vorbeasca; bolboroseste in nestire, apatic, inert. Greata, varsaturi, incontinenta; posibile convulsii. Aceasta faza apartine celor ce populeaza parcurile, trotuarele, santurile – boschetari, homless – care revin la o faza superficiala doar pentru a-si desavarsi intoxicatia cronica si nu intra in coma doar din lipsa banilor. Alcoolemie 2,5-3%0.
5. Coma alcoolica. Alcoolemie peste 3%0. Stare de inconstienta din care nu poate fi trezit. Disparitia reflexelor de aparare, deglutitie, osteotendinoase, fotomotor, cornean, in functie de profunzimea comei. Paloare cadaverica. Scaderea temperaturii bazale. Posibila moartea prin paralizie respiratorie.
Efectele alcoolului asupra sanatatii. Efectele alcoolului asupra organismului ar putea fi clasificate in a) efecte patologice asupra structurii organelor, b) efecte fiziopatologice asupra sistemelor din care fac parte si a functiilor acestora, c) efecte asupra sistemului nervos si a psihicului, d) efecte letale. Pentru a simplifica sa descriem efectele organice, efectele neurologice si efectele psihice si de comportament. Efectele cu rasunet social au fost descrise sumar in partea initiala a acestui material.
Efecte digestive. Bauturile alcoolice ca atare sau potentate de folosirea tutunului, sunt responsabile de cancerul gurii, de limba, faringe, esofag sau gastric. Inflamatia tractului digestiv, esofagita, gastrita toxica, ulcerul gastric si duodenal, pancreatita acuta sau cronica pot fi generate de consumul de alcool. Tulburari de absorbtie, scaderea apetitului, greata si varsatura de dimineata, carente nutritionale si in special cele de vitamina B1 sunt datorate alcoolului. Exista si astazi forme de pseudopelagra induse de alcool si sindroame de malabsorbtie. Sistemul imunitar si rezistenta la imbolnavire sunt profund afectate.
Pe langa efectele catastrofale sistemice s-ar putea spune ca organul tinta al alcoolului este ficatul, locul sau de metabolizare si, prin afectarea caruia, toxicitatea alcoolului creste exponential, in cerc vicios, daca nu se sisteaza ingestia. Hepatita toxica etilica, degenerescenta grasa a ficatului, hepatita mixta, virala si etilica sunt cateva dintre starile din antecamera cirozei hepatice si a hepatomului (cancerul de ficat) cu sfarsit letal. Ruptura varicelor esofagiene cu hemoragie digestiva superioara, encefalopatia porto-cava si coma hepatica sunt cele mai frecvente moduri de a muri ale acestor bolnavi.
Nici inima nu ramane neatinsa. Cresterea tensiunii arteriale, agravarea cardiopatiei ischemice, tulburarile de ritm, cresterea incidentei infarctului de miocard si cel mai tipic, cardiomiopatia alcoolica, conduc la cardiomegalie, insuficienta cardiaca, stop cardiac si moarte prematura. Studii recente care par a atesta consumul minim de bauturi alcoolice pentru presupusul efect benefic asupra bolii ischemice cardiace si a incidentei infarctului, sunt controversate, nereplicate si neacceptate de cea mai mare parte dintre cardiologi.
Tulburarile ginecologice, ale ciclului si menstrei, avorturi spontane, tulburari sexuale ale orgasmului si potentei recunosc implicarea alcoolului. A spus-o un autor celebru (Shakespeare) si o experimenteaza cu amaraciune multi barbati: alcoolul creste dorinta, dar scade putinta. Multe dintre malformatiile congenitale, bucale si oculare mai ales, retardul mental, tulburarile de crestere si dezvoltare ale copilului – sindromul alcoolo-fetal, se datoreaza alcoolului ingerat de parintii acestuia.
Sistemul nervos si organele senzoriale sufera injurii dintre cele mai importante. Tulburarile de acuitate vizuala se datoresc neuropatiei optice alcoolice, care in unele cazuri poate conduce la atrofie optica si orbire. Fenomenele vertiginoase si vestibulare se datoresc intoxicatiei nervului si centrului vestibular. Incoordonarea, tremuraturile, disartria se datoreaza afectarii creierului mic (cerebelul) si nucleilor profunzi de la baza creierului. Tulburarile de sensibilitate, amortelile penibile ale extremitatilor si in unele cazuri atrofierea musculaturii sunt consecinta polineuropatiei toxico-carentiale indusa de alcool. Atrofierea globala a scoartei cerebrale, epilepsia toxica etilica si encefalopatia acuta hemoragica Gayet-Vernicke sunt alte realitati crunte datorate alcoolului. Incidenta accidentului vascular este crescuta de cateva ori la alcoolici.
Tulburarile psihice datorate alcoolului. Tulburarile de memorie si gandire sunt cele mai frecvente. In forma lor cronica si severa se constituie in sindromul Korsakoff, cu amnezie si confabulatii compensatorii. Initiativa si vointa sunt paralizate, acest aspect facand recuperarea alcoolicilor foarte problematica. Toate tulburarile discrete de personalitate sunt agravate si exacerbate de alcool. Apar vise terifiante, cosmaruri si apoi chiar halucinatii cu reprezentari zoomorfe – gandaci monstruosi, soareci, sobolani, serpi, serpi etc; atacuri de panica, de agresivitate si furie, depresia sau letargia sunt frecvente in alcoolism; episoadele psihotice acute alcoolice se repeta, conducand la dementiere progresiva.
Alcoolismul cronic. Trecerea de la betia sporadica, neregulata, la alcoolismul cronic se face insidios. Este boala datorata dependentei de alcool. Pacientul a pierdut controlul situatiei – acesta este considerat semnul cardinal. Iata alte cateva semne distinctive ale alcoolismului-boala:
– cresterea tolerantei fata de alcool; pacientul este nevoit sa bea cantitati tot mai mari pentru a obtine acelasi efect; nevoia de a bea a devenit imperioasa si el nu se poate opri, indiferent de costuri sau riscuri; aceasta nevoie a devenit atat de imperioasa, incat ea depaseste impulsurile sexuale, este mai puternica decat foamea si poate depasi chiar instinctul de conservare si supravietuire;
– neaga existenta vreunei probleme; sustine ca se poate opri oricand vrea, dar n-o face, sau a avut mai multe tentative de stopare, urmate de esec; in mod intim si secret este preocupat de problema sa, este iritat cand subiectul este abordat si incearca sa se justifice;
– conduce automobilul sub influenta alcoolului, are probleme familiale, profesionale sau contraventionale datorita scandalurilor, comportamentului antisocial, etc.
– bea mai mult decat ceilalti si doreste sa continue cand altii se opresc; amnezie partiala a perioadei de betie si mahmureala dupa acest episod; doua sau mai multe zile consecutive de betie;
– moduri tipice de a bea: poarta sticla cu el, bea pe furis, bea singur, bea dimineata, bea dintr-o inghititura (“da pe gat”);
– schimbari de personalitate: devine irascibil, tensionat, nelinistit in lipsa bauturii, crize de furie, de panica, abrupt in relatii si greu de suportat, trivial si obscen, agresiv;
– tendinte toxicomane, dobandind rapid dependenta incrucisata cu alte droguri, medicamente, etc.
– continuarea ingestiei de alcool in ciuda suferintei unor organe: hepatita, ulcer, polineuropatie, etc.;
– suprimarea brusca, neprotejata terapeutic a alcoolului conduce la sevraj, asa numitul delirium tremens cu agitatie, insomnie, anxietate extrema, confuzie, dezorientare, agresivitate, halucinatii, manifestari vegetative (greata si varsaturi, tahicardie, transpiratii), tremuraturi violente, convulsii epileptice, dromomanie, etc.
– alcoolismul este incurabil; odata instalat, dureaza toata viata; singura solutie este abstinenta totala; orice intoarcere la bautura sub argumentul moderatiei, exceptiei, etc., inseamna, in mod cert, recadere si cresterea defectualitatii, cu recuperare tot mai dificila.
Exista mai multe tentative de a imparti alcoolismul in diverse subtipuri specifice. Unii autori fac o impartire simpla dupa criterii de intensitate a bolii, intr-o forma A de intensitate medie si alta B severa.
O alta clasificare cuprinde alcoolicii:
1) de stadiu timpuriu cu tulburari medii si inca nondependenti;
2) alcoolici cu tendinta de afiliere, care beau in grup;
3) alcoolici schizoizi, cu tendinta de a bea izolati.
Se vorbeste apoi de alcoolo-dependenta gamma care ar fi mai comuna in Statele Unite, caracterizata prin imposibilitatea mentinerii abstinentei, cu recaderi frecvente si dependenta delta, prezenta in Europa, in care alcoolicul nu realizeaza starea sa de dependenta decat in momentul sevrajului determinat de o imbolnavire sau de lipsa banilor.
O alta impartire ar fi aceea in:
1. Alcoolism antisocial, cu prognostic prost, in care dependenta de alcool se asociaza cu tulburari de personalitate;
2. Alcoolism cumulativ, in care tendinta personala de a abuza se conjuga cu disponibilitatile sociale;
3. Alcoolismul de afect negativ, ar fi mai frecvent la femei cu tulburari depresiv anxioase, care beau in speranta iluzorie ca se vor echilibra afectiv;
4. Alcoolismul limitat, in care practic starea de dependenta dispare la solicitarile familiale, profesionale sau sociale.
Totusi cea mai reusita clasificare pare sa ramana cea a lui Jellinek de la Univ. Yale, facuta in lucrarea sa, devenita clasica, The Disease Concept of Alcoholism, 1960:
– forma alfa caracteristica persoanelor nevrotice, cu dependenta psihica, care folosesc alcoolul in situatii de criza, stress, durere; este o forma de alcoolism incipienta, simptomatica;
– forma beta, consum de alcool conditionat cultural, insotit de tulburari somatice: gastrita, polinuropatie, ciroza, etc.; fara dependenta si cu sindrom de sevraj rar;
– forma gamma consta in pierderea controlului asupra cantitatii de alcool ingerate, toleranta crescuta, si sevraj partial intermitent;
– forma delta, echivalenta dependentei adevarate, cotitdiene si sevrajului grav;
– forma epsilon, numita si dipsomanie, consta in accese intermitente, paroxistice aparute la intervale de cateva luni sau ani si cu durata de cateva zile pana la saptamani, pentru care pacientul pastreaza este relativ amnezic.
Profilaxie si tratament. Alcoolul este un pericol fatal. Trebuie sa intelegem acest lucru, sa devenim cunoscatori ai limitelor umane si sa ne constituim in exemple de abstinenta pentru ceilalti.
Prezentam in continuare cateva directii profilactice:
– cresterea efortului si nivelului educativ; foarte multi oameni nu realizeaza proportiile dezastruoase ale efectelor alcoolului, iar cand devin constienti, este deja prea tarziu si ignoranta, usurinta cu care l-au tratat este platita foarte scump; scoala, institutiile de ingrijire a sanatatii, organizatiile nonguvernamentale, trebuie sa se implice mai mult in crearea unei opinii de masa impotriva consumului de alcool; societatea Alcoolicii Anonimi ar trebui sa devina efectiva si la noi in Romania;
– optimizarea reglementarilor publice; legislatia industrializarii, comercializarii, cea financiara, rutiera, ar trebui sa fie mult mai bine precizate si mai ales aplicate; este deprimant sa vezi cum infloreste un pseudocomert in formele sale cele mai derizorii, doar pentru tenta pe oameni cu cele mai toxice otravuri pentru care se plateste un pret atat de scump: financiar, de sanatate si de civilizatie;
– schimbarea atitudinii; trebuie sa se creeze o opinie de masa in favoarea abstinentei, sa fie dezavuate formele sociale de betivire; cei care aleg sa nu bea trebuie scutiti de presiunea sociala de a bea si sa se bucure de respect si consideratie;
– cresterea implicarii personale; parinti, profesori, comunicatori, lideri de opinie, directori si patroni trebuie ajutati sa constientizeze pericolul alcoolului si sa militeze pentru limitarea lui in domeniul lor de influenta.
Iata cateva grupuri cu risc crescut pentru alcoolism:
– adolescentii supusi presiunii sociale de a bea
– varstnicii ramasi singuri
– persoanele cu tulburari psihice si de personalitate
– oamenii confruntati cu lipsuri, pierderi si o viata grea
– minoritarii care se simt marginalizati
– copiii provenind din parinti alcoolici.
Tratamentul incununat de succes trebuie sa vizeze abstinenta absoluta. Este unica sansa de recuperare a oricarui alcoolic. Prognosticul cel mai bun este obtinut atunci cand pacientul devine un colaborator constient si voluntar la propria recuperare, constient fiind ca el este alcoolic si ca are nevoie de ajutor. Metodele psihoterapice se vor concentra asupra fortelor motivationale care il imping pe subiect sa bea. Implicarea familiei, anturajului, s-a dovedit, de asemenea eficienta. Atitudinea initiala, activa si suportiva a terapeutului este importanta, deoarece s-a constatat ca pacientii alcoolici, fiind obisnuiti cu respingerea, adopta o rezistenta pasiva. Ei manifesta, de asemenea, o atitudine ambivalenta fata de terapie, avand tendinta de a intrerupe procesul, de a se baricada in spatele unor mecanisme de aparare. Terapia de factura cognitiv-comportamentala a pus la punct, de asemenea, strategii de recuperare a alcoolicului.
Metabolizarea alcoolului etilic poate fi intrerupta la acetaldehida, substanta ce are efecte toxice dezagreabile pentru pacient – greata, varsaturi, palpitatii, hipotensiune pana la colaps, care pot crea un reflex conditionat de respingere a bauturilor alcoolice. Acest tratament cu disulfiram sau Antalcol, Antabuz, presupune unele riscuri, ceea ce face necesara conducerea sa de catre medic; pacientul trebuie sa-l consimta si sa coopereze. Medicatia psihotropa poate rezolva partial deficientele afective si de personalitate ale acestor bolnavi. Terapia de substitutie si vitaminica va corecta carentele nutritive. Pentru starea de dependenta (delirium tremens) sunt eficiente medicamentele serotoninergice si dopaminergice: trazodona, apomorfina, bromocriptina. Tremuraturile si nelinistea raspund la napoton, halucinatiile la lorazepam, convulsiile la diazepam intravenos. Lorazepamul este eficient si in delirium tremens.
Alcoolicii Anonimi – AA, este o asociatie fodata in 1935 de doi alcoolici, dintre care unul medic, care are astazi sute de mii de membri in multe tari. Acestia se constituie in grupuri suport, fac o marturisire publica a starii lor de dependenta si se sustin prin variate mijloace: relatie si comunicare, telefonul de urgenta, curator, etc. Intalnirile sunt regulate, abstinenta este o regula. Principiile AA au semnificatii care cred ca depasesc problematica in sine, constituindu-se ca un model de abordare a raului.
Cele 12 pricipii sau 12 pasi ai AA:
1. Noi admitem ca suntem lipsiti de putere asupra alcoolului si ca vietile noastre au scapat de sub control.
2. Asta ne face sa credem ca o putere mai mare ca a noastra ar putea sa ne restabileasca sanatatea.
3. Am luat hotararea sa ne punem vointa si viata la dispozitia si in grija Sa asa cum il intelegem.
4. Am facut o cercetare de sine si o apreciere morala a ceea ce suntem, fara menajamente.
5. Admitem in fata lui Dumnezeu, fata de noi insine si fata de semenii nostri natura exacta a greselilor noastre.
6. Ne punem cu totul la dispozitia lui Dumnezeu, ca sa ne indeparteze defectele de caracter.
7. Il rugam cu umilinta sa indeparteze lipsurile si defectele noastre.
8. Am facut o lista a tuturor persoanelor carora le-am adus vatamare si am depus toata staruinta de a repara daunele comise.
9. Am facut despagubiri directe acestor persoane oridecateori a fost posibil, cu exceptia cazului in care aceasta ar fi adus neajunsuri lor sau celor apropiati lor.
10. Ne facem o continua cercetare de sine si ordecateori gasim greseli, le admitem si le corectam promt.
11. Cautam sa imbunatatim permanent comuniunea noastra constienta cu Dumnezeu prin studiu, meditatie si rugaciune, cerandu-I sa ajungem la deplina constienta a voiei Sale.
12. Fiind treji si veghetori ca urmare a parcurgerii acestor pasi, incercam sa transmitem acest mesaj celorlalti alcoolici si sa practicam aceste principii in viata noastra de zi cu zi.
Speram ca acest material sa fi convins, odata in plus, daca mai era necesar, ca alcoolul este un drog teribil, ca alcoolismul este o boala in sine, primara, progresiva, incurabila si fatala, oferind, in acelasi timp, temeiuri, incredere si optimism privind profilaxia, terapia si recuperarea alcoolicului.
_____________
iSandulache S, ‚Alcoolul, drogul cel mai periculos’, Semnele Timpului, nov 1999, Ed ‚V&S’, Bucuresti
